申 项

请 目

项目名称：

经费来源

校创新经费供( )

自筹( )

备注

指 导

教 师

指导教师：（签字）

申 请

时 间

从 年 月 日起， 至 年 月 日止

使用

设备

（此处要注明是否自带电脑等）

项

目

简

介

（注明：项目要达到的目的和要求。）

申 请

承 诺

我保证所提交的全部材料均真实、准确；完全遵守实验室各项管理制度规定，服从指导教师指导，不做与创新实践无关的事情；如提交信息不真实、不准确，或违反实验室规定，我同意取消我在实验室进行创新实践的资格。

申请人签名：

院审核意见

经审核，认为申请人 等所申请项目符合创新实践的要求，允许其在电子创新实验室完成创新实践项目。

院章：

院负责人签字：

年 月 日